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是否人民代表或政协委员

主

要

简

历

专长科目

懂何种外语

有何发明、著作、学术论文（何时何地出版或发表）及科普先进事迹

受过何种

奖  励

已参加哪些其他学会？有何职务

愿意参加

学会哪方面专业的活动

入  会

介绍人

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审

查

意

见

会员小组意见

年    月    日  

单

位

盖

章

年    月    日

理事会意见

盖章    年    月    日

备

注